慧灵学员咨询/报名登记表
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
| 住址 | 邮编： | 认识慧灵的途径： | |||||||||||||||||||||||||||
| 联系方式 | 宅电： 手机： 电子邮件 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 残疾类别、原因与历史 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 上学和接受其他服务记录 | 用药情况和记录 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 情况介绍 | 语言 表达 |
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| 兴趣 | |||||||||||||||||||||||||
| 认识字 |
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| 性格 | ||||||||||||||||||||||||||
| 数数 算术 |
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| 适应 环境 | ||||||||||||||||||||||||||
| 生活自理 | 饮食 |
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| 身体 状况 | |||||||||||||||||||||||||
| 穿衣裤 鞋袜 |
| 完全自理 | 漱口刷 牙洗脸 |
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| 大小便 |
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| 洗澡 |
| 口自理 | ||||||||||||||||||||||||
| 行为问题 | 口伤害自己 |
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| 口其他 | ||||||||||||||||||||||||
| 家庭 情况 | 父亲 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 母亲 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 选择 | 日间训练 | 住宿 | 上门服务 | 其他 | 是否申请捐资助 | ||||||||||||||||||||||||
| 咨询/报名者 | （ ）人 | 学员是否随同： 是□ 否□ | |||||||||||||||||||||||||||
| 家访联系情况 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 服务部讨论结果 | |||||||||||||||||||||||||||||
备注：
本人如实反映该子女的情况和行为情绪状况，如有隐瞒，承担相关责任。
已阅读《服务协议》。
负责接待工作人员：
家长或咨询人士签名：
日期： 年 月